ENFOQUE MICROBIOLÓGICO DE LAS PIELONEFRITIS.

Dr: Rafael Tobías Blanco Vilariño.

Médico Microbiólogo Clínico.

Universidad de Carabobo. Valencia- Venezuela.

Es por todos conocidos que el proceso infeccioso del tracto urinario, es mas frecuente en el sexo femenino que en el masculino; de igual forma sabemos que muchas de estas afecciones  no poseen manifestaciones clínicas significativas, que se denominan como bacteriurias sintomáticas cuando están acompañadas de disuria (ardor al orinar) o asintomáticas, ambas con valor patogénico sobre el acontecer del daño renal, siendo obviamente mas peligrosas las asintomáticas, las cuales se suelen poner de manifiesto por la agudización del proceso subclínico y ser por lo tanto confundida con un proceso pielonefrítico agudo, pero que suelen caracterizarse porque después de esterilizada la orina con antimicrobianos,, persisten en los controles citoquímicos de la orina, alteraciones como leucocituria, proteinuria o cilindraría del tipo”cilindrosleucocitarios” el cual es un elemento “clave” para su sospecha. En nuestra experiencia, las alteraciones del sedimento urinario se presentaron en un 100%, estando caracterizada por presencia de cilindros leucocitarios o leucocituria; las alteraciones bioquímicas se presentaron en un 60% estando caracterizadas por proteinuria y/o hematuria.

Clínicamente estos procesos se suelen manifestar por un cuadro de uretrocistitis aguda, acompañada de escalofrío, fiebre, cefalodinia y lumbalgia; microbiológicamente se detecta una bacteriuria significativa (más de10 a la 5 bacterias por mililitros), con alteraciones importantes del quimio-cito-bacteriograma urinario. Con estos elementos, el clínico debe tomar una conducta terapéutica y profiláctica que le permita manejar óptimamente a este delicado tipo de enfermo, ya que las complicaciones de esta entidad nosológica, generalmente debida a patógenos Gram negativos del grupo de las Enterobacteriaceae, pueden ser  la producción de un schoc séptico endotoxínico, necrosis papilar, abscesos renales o establecer las bases para un proceso pielonefrítico crónico que culminara con una hipertensión renal y una insuficiencia funcional del mismo.

FACTORES PREDISPONENTES:

 A-Factores microbiológicos: debido a la presencia de algunos elementos de virulencia, como lo es la motilidad de algunos microorganismos (entéricas y paeudomonas) que les permiten ganar mas fácilmente al parénquima renal por la vía canalicular ascendente, máximo cuando hay un mal vaciamiento vesical, (gestantes) una obstrucción mecánica ureteral o un reflujo vesicoureteral.

 B-La presencia de “PILI”: algunas bacterias están rodeadas de pequeñas formaciones que simulan pelos, que al actuar como factores de adherencia a la mucosa del tejido, por lo que no serán fácilmente arrastradas por el flujo urinario en su función de desinfección.

C-Poseer la Enzima Ureásica: le permite a algunas bacterias descomponer la urea de la orina en amoniaco (Proteus y Klebsiellas), el cual actúa inactivando el efecto bactericida del Complemento a nivel de la médula renal y reduce el efecto quimitáxico positivo sobre los polimorfonucleares, impidiendo así una significativa fagocitosis.

D- Factores anatomofuncionales: La  poca vascularización de la médula renal, en comparación con la corteza, condiciona un menor flujo de polimorfonucleares; a lo que se ha de sumar la hiperosmolaridad de la médula renal, que dificulta la leucodiapedesis para la fagocitosis y permite la sobrevida de bacterias protoplasticas, que no son mas que microorganismos en quienes hemos bloqueado la síntesis de su pared bacteriana mediante el uso de antimicrobianos Beta-lactamicos, pero que no han sufrido la esperada bacteriolisis por ausencia de su pared,  por encontrarse en un medio hiperosmótico como lo es la médula renal. Si este protoplasto sale a la sangre u orina morirá por bacteriólisis al no poder soportar su membrana bacteriana la presión osmótica endocelular de la bacteria, que en algunos microorganismos es del orden de las 5 a 10 atmósferas, por lo que si se sucede la bacteriólisis. Pero si el médico o el paciente suspende precozmente el uso de estos antimicrobianos, los protoplastos que sobreviven en la médula renal, volverán a reconstruir su pared y se ha de reiniciar el proceso piógeno pielonefrítico en corto tiempo, por una reinfección endógena de tipo recidivante; de ahí la importancia de los controles citobacteriológicos frecuentes en estos enfermos.

E-Factores predisponentes por sexo:en el femenino: las frecuentes colonizaciones del introito vaginal; la mala realización de la “toilette genital”, factor muy frecuente en las preescolares y escolares que arrastran los gérmenes entérales hacia el introito vaginal. El trauma durante el coito, como condicionante de la “pielonefritis de la luna de miel” y las dificultades del vaciamiento vesical durante el embarazo..

En el varón influyen las fimosis y las hipertrofias prostáticas.

Factores comunes a ambos sexos: el reflujo vesicoureteral, mal implante de uréteres, litiasis renal, alteraciones anatómicas pielocaliciales, estenosis y pseudovalvas ureterales, instrumentación medicoquirúrgica y la diabetes.

Dr: Rafael Tobías Blanco Vilariño.

Valencia:26-11-2012