Dr: Rafael Tobías Blanco Vilariño. Tema nº 9
Médico Microbiólogo Clínico.
Unuversidad de Carabobo-Valencia- Venezuela.
Para mejor poder enfocare este también interesante tema de la Microbiología Clínica, debo recordar algunos aspectos en la constitución molecular de la Pared de los Gram negativos con respecto a la de los Gram positivos, entendiendo el que en ambos grupos existe una macromolécula, llamada Muco-complejo del tipo Glúcido-Lípido–Proteico (GLP), responsable de la rigidez de la pared, que amen de darle la morfología al microorganismo de coco, bacilo, espirilo etc., es la que impide la lisis de la bacteria por estallido, ya que su citoplasma posee una presión atmosférica que oscila entre 2 a 5 atmósferas y la membrana bacteriana por si sola es incapaz de soportarla sin la presencia de la pared; por ello, cuando el antibiótico actúa lesionando la pared como los Beta-lactámicos, la bacteria muere por bacteriólisis; dicha pared está formada por el encadenamiento de moléculas de N-Acetil- Glucosamina (NAG) con moléculas de Ácido Acetil-Muramico (AAM), cadenas que están unidas por puentes polipeptidicos, la que en los Gram Negativos es rica en Lípidos (20%), la cual es antigénica “Ag” conocido como Antígeno somático “O” y es la que representa la temible Endotoxina de los Gram negativos, condicionante del temido Shoc Séptico Endotoxinico de los Gram negativos. (ver figura Nº 1)
Fig Nº1
Pared: Molécula Lipo-Poli-Sacaridica o LPS
(*) Penicilinas y cefalosporinas, actúan rompiendo el puente polipeptidico, condicionante de la bacteriólisis.
En los Gram positivos, esta pared es mucho mas gruesa, muy pobre en lípidos (2%) y porta el ácido Teicoíco el cual no existe en los Gram Negativos, y es el que juega un gran papel en la Coloración azul de los Gram Positivos y de la fisiopatología del shock séptico a Gram positivos, el cual es muy similar en su fisiopatología al de los Gram negativos; solo que en los Gram positivos se suceden procesos abscedantes en diferentes vísceras: cerebro, páncreas, hígado, riñón etc; de allí su denominación de Proceso Séptico-piogénico.(*)
Ahora bien, para poder entender mejor la fisiopatología microbiológica del proceso “SEPTICO PIOGENICO A GRAM POSITIVO” con o sin shock endotoxínico, creo que es necesario evaluar separadamente cada uno de los elementos que en él intervienen, con la finalidad de lograr así una fluida vía que me permita una mejor concatenación de lo que se sucede en tan catastrófico cuadro séptio-piohémico. Para ello, debemos tomar a la bacteria Gram positiva invasora como un “Ag. Viviente”, que nos permita mejor comprender la respuesta inmuno-citológica condicionante de las alteraciones orgánicas, bioclínicas y biomoleculares, que de hacerse irreversibles, han de condicionar un Exitus letalis, debido a la producción de procesos piogénicos proteolíticos poliviscerales con abscesos poliviscerales a nivel cerebral, hepático, renal, esplénicos y hasta cutáneos; donde la producción de los mismo a nivel de nuestras glándulas Suprarrenales han de condicionar un cuadro hipo-adrenérgico agudo conocido como Waterhause- Friedericsen, síndrome este que si bien es mas frecuente en infecciones a Gram Negativos como el Meningococo, Pseudomonas y Enterobacterias; puede estar presente en los Gram positivos del tipo: Stafilococcus aureus, el Sreptococcus pneumoniae así como por el Steptoccigus Gupo-B. Al laboratorio se nos traduce por: hiponatremia, hiperkalemia, incremento del nitrógeno ureico, caída de la hidrocortisona en sangre y del 17-corticoesteroides en la orina. Clínicamente observamos en la producida por los Gram positivos: Schock por hipotensión con conservación del débito cardíaco, pústulas en las extremidades y al ecosonograma abscesos poliviscerales estando incluido las suprarrenales; ´en el desencadenado por la Neisseria meningitidis, se le suman las purpuras, como presagio de un curso fatal.
Habitualmente el proceso fisiopatológico de la Septicopiohemica a Gram positivos, se inicia con una injuria en el endotelio venoso a nivel del foco primo-infeccioso, donde intervienen las exoenzimas de estas bacterias, como la Hialuronidasa, la Streptoquinasa, la Coagulasa, etc; dando así origen a un proceso tromboflebítico, con la variante de que ese trombo será séptico desde su inicio, el cual da protección en su interior al microorganismo de nuestros anticuerpos, de nuestros fagocitos y de la acción lítica del Complemento (C´); donde localmente este trombo ha de condicionar una isquemia tisular en el territorio por él afectado, condicionante de una necrosis; lo que se ha de traducir localmente por una caída de la Presión del O2, con aumento de la presión del CO2 y una acidosis tisular; lo que al formar un terreno anaeróbico, culminara facilitando y despertando nuestra flora autóctona anaeróbica, representada en nuestro organismo fundamentalmente por Bacteroides, Peptococcus y Peptostreptococcus y a partir de ese momento nuestro proceso séptico que era Mono-microbiano se nos transforma en mixto: aeróbico-anaeróbico, con consecuencias muy devastadoras sobre nuestro enfermo; máximo si ese foco tromboflebítico es un lecho placentario, producto de una aborto séptico criminal.(experiencia personal, que culmino con su exitus letalis en 48 horas en una bella joven de 18 años).Posteriormente este trombo séptico se ha de fragmentar, dando así origen al embolismo séptico a nivel pulmonar donde condiciona empiemas y abscesos, que le han de permitir al o a los microorganismos ganar la Circulación Mayor , comprometiendo así al sistema Neuro-meníngeo, Osteo-articular, Renal, Suprarrenales etc, momento este en que se nos han de presentar los signos y síntomas del Sindrome de Waterhause- Friderichsen, aunado a las manifestaciones bioclínicas de los otros órganos o sistemas afectados.
ARGUMENTOS CLINICOS PARA SOSPECHAR UNA SEPTICOPIOHEMIA.
1- Abscesos, Flegmones, Endometritis, Aborto de causa incierta.
2- Quemaduras, Tromboflebitis, Ulceras de decúbito.
3- Neoplásias, Diabetes.
4- Sospecharla de acuerdo al órgano injuriado donde predomine la flora mixta:
A- Colon y Apéndice.
B- Abscesos Retrofaringeos y Ginecológicos.
(*)FUNDAMENTOS DE LA COLORACIÓN DE GRAM.
En lo que respecta al fundamento de la GRAM POSITIVIDAD, por la técnica convencional del Gram, técnica ideada por el histólogo y microbiólogo Danés Christian Gram el año 1848, hoy día se explica, debido al escaso contenido en lípidos en su pared (2%) presencia en la pared de los Gram positivos de una molécula proteica de Ribonucleato de Magnesio, cuyo control catiónico se debe al ácido Teicoico y esta molécula de Ribonucleato, actúa impidiendo que el colorante Violeta de Genciana sea barrido con el lavado con el alcohol absoluto, debido a que la solución fijadora yodo-yodurada de lugol, que al actuar como mordiente, fija fuertemente al violeta en la pared de los gran positivos, por lo que quedan teñidos de azul, mientras que en los Gram negativos sí es lavado por el alcohol absoluto, y al quedar el bacilo decolorado (fantasma), tenemos que usar para poder verlo una coloración de contraste que es la fuscina, que les tiñe de rojo, por lo que les llamamos Gram negativos.(*)
(*) SU INTERPRETACION CLÍNICO-TERAPEÚTICA:
Para el Microbiólogo: le permite ver el morfotipo presente en el material séptico tomado del paciente: coco, bacilo, vibrio, espirilo, bacilo y su coloración Gram positiva o Gram negativa; nos permite saber si el proceso es monomicrobiano o mixto, la tendencia al pleomorfismo bacteriano o a su tendencia a la coloración bipolar(bacilo dela peste), todos estos elementos nos permiten seleccionar el medio de cultivo a emplear: agar nutritivo, agar sangre etc y el empleo de métodos para aeróbicos o anaeróbicos y obviamente el seleccionar los antimicrobianos de acuerdo a su afinidad por el Gram y de si el proceso es monomicrobiano o mixto (ver técnicas del Antibiograma Bi-direccional y de la Asociación de antibióticos en medio líquido para seleccionar los sinérgicos y descartar los antagónicos)(**)
Para el Clínico terapeuta: Mientras logramos identificar al agente etiológico y demostrar su sensibilidad a los antimicrobianos, el Gram le permite seleccionar antibióticos Bactericidas para Gram Positivos o Gran negativos si es un proceso monomicrobiano, el usar antibióticos de amplio espectro si es polimicrobiano o el usar asociaciones conocidas de antibióticos que actúen como sinérgicos y no como antagónicos.
Creo importante recordar, el que cuando no logramos evidenciar morfologías microbianas, el que se deben hacer evaluaciones con otras técnicas tintoriales y microbiológicas para Clamidias, Virus, Hongos, Treponemas, bacilo tuberculoso etc.
CONCLUSION: El Gram es una técnica de invalorable apoyo informático, cuando se efectúa correctamente y se evalúa con ojo avizor para beneficio nuestro y del paciente.
(**) a -Nuevo Tests para la evaluación in-vitro de la asociación de antibióticos: Dr R T Blanco Vilariño y A. Celis Blaubach. Revista LABORATORIO. Nº 305, Año XXVI, Tomo LI, pág 407-416. Barcelona .España Mayo 1971
b- Antibiogramme bidirectionnel: nouvelle alternative dans les infections bactériennes mixtes. Dr R T Blanco Vilariño. Rev de la AAEIP Del Institut Pasteur. Vol.46, pág 93-95 Nº 179 Francia –Juin 2004.
Dr: Rafael Tobías Blanco Vilariño
Valencia: 12-11-2015
rafaeltobiasblancovilarino.com 