Archivos Mensuales: enero 2016

Breviario sobre Antibióticos,quimioterápicos y la temida Reacción de

Jarisch- Herxheimer: Tema Nº 12

Dr: Rafael Tobías Blanco Vilariño.

Médico Microbiólogo Clínico.

Universidad de Carabobo- Valencia-Venezuela.

Para su enfoque y mejor comprensión, debo hacer un breve recorrido por la Historia de la Medicina; por antibiótico se entiende a todas aquellas sustancias producidas naturalmente por algunas bacterias y hongos en su espacio habitacional o hábitat, con la finalidad de impedir el que microorganismos de otra especie, le consumas sus nutrientes en ese hábitat, debido a que el producto por el secretado posee un efecto de de antivida o de antibiosis, contra el extraño invasor y de allí el término de Antibióticos; el primero, fue descubierto por el microbiólogo ingles Sir Alexander Fleming en la Universidad de Oxford el año 1939 y como era producido por un hongo de la variedad Penicillum, fue por lo que se le bautizó como Penicilina; dándose así origen a lo que se llamó la cacería de microbios productores de antibióticos, descubriéndose así a la estreptomicina, eritromicina, cloranfenicol, etc. Mientras que los llamados Quimio-terápicos antibacterianos, son productos químicos ideados por el hombre en el laboratorio, uno de los primeros descubiertos fueron las Sulfas en 1932 por el bacteriólogo alemán Gerhard Domagk (1895-1964) seguido por los quimio-terápicos antituberculosos como el PAS, el INH, la Pirazinamida y las quinolonas destacando el que este último si posee un efecto bactericida no sobre el BK sino contra bacterias Gram negativas.

Hoy día, sabemos que algunos antibióticos pueden producir muerte súbita de la bacteria sensible, al condicionarle una ruptura de su pared y al no poder su membrana contener la presión intracitoplasmica de unas 2 a 5 atmósferas, esta estalla y la bacteria muere por este proceso denominado efecto de bacteriólisis; como ejemplos de antibióticos bacteriolíticos: tenemos las Penicilinas y Cefalosporinas, otros solamente producen un detenimiento del proceso de multiplicación de la bacteria, lo cual se define como efecto bacteriostático Ejemplo: Cloramfenicol, Tetraciclinas, Eritromicina; en este sentido, los Quimioterápicos son preferencialmente bacteriostáticos; hoy día ambos grupos son denominados como drogas antibacterianas y ninguna de ellas está exentas de efectos tóxicos indeseables secundarios, debido a su mal uso o a su abuso.

En los inicios de la terapia antiinfecciosa, con antibióticos o con quimioterápicos bien empleados o administrados científicamente, se nos puede presentar en algunos pacientes, un agravamiento del proceso infeccioso, que en algunos casos podían ser mortales si no estamos preparados para ello; como lo pudiera ser el temido Shock anafiláctico. En este aspecto debo recordar, dos enfermedades que por mas de 500 años aterró a la humanidad por ser para ese entonces de etiología desconocida y por ende su terapia, convirtiéndose para esa época en lo que es hoy el temido SIDA; ellas fueron la Tisis y la Sífilis. Recordemos el que la Tisis o muerte por consunción o caquexia extrema, hoy conocida como Tuberculosis, después que el famoso microbiólogo alemán Robert Koch, aislara e identificara al bacilo productor de la tisis en los tubérculos de los pulmones el año 1882, lo que nos permitió llamarlo Bacilo de Koch o BK y a la enfermedad Tuberculosis o TBCP, lo cual le valió el Premio Nobel; bien, permítanme recordar que esto se sucedió 52 años después de la muerte del Libertador Simón Bolívar por su Tisis galopante y que su madre había muerto súbitamente de la misma enfermedad en 1792, como consecuencia de un vómito muco-sanguineolento conocido como “hemoptisis” debido a la súbita ruptura de una caverna pulmonar tuberculosa; Indiscutiblemente, que fue posiblemente su madre la que dio origen a la Primo-infección-tuberculosa a Simoncito, como le llamaba la negra Matea, quien quedó huérfano a los 9 años de edad, sin conocer que este diminuto microbio sería la causa de la joven y prematura muerte de quien fuera el genio de América, el general en jefe Simón Bolívar.

En lo que respecta a la Sífilis, el agente productor de esta aun temida y silente enfermedad, se mantuvo desconocido, hasta que cuatro alumnos de la Escuela bacteriológica de Berlín capitaneada por el sabio Robert KOCH, dan al traste con el agente etiológico; ellos fueron Shaudin y Hoffman, quienes en 1905 al examinar los exudados tomados de un chancro y disueltos en tinta china, lograron ver un microorganismo de aspecto transparente o “pálido”, con forma de “tirabuzón”, razón por lo que le denominaron “Treponema pallidum”; posteriormente Augusto von Wasserman en 1906 diseña la reacción inmunológica para su diagnóstico serológico, y luego Paul Ehrlich en 1909, descubre el “SALVARSAN” (un arsenical) como primer quimioterápico con efecto treponemicida. Pero muy a pesar de este importante descubrimiento, sus estragos sociales continuarán, hasta que Sir Alexander Fleming descubre el primer antibiótico en 1929 la PENICILINA, pero el ciclo mortal de la sífilis sera´definitivamente cerrado en 1943, cuando se logra disponer industrialmente de la Penicilina para uso humano.

Reacción de Jarisch- Herxheimer: tal como lo he dicho al principio de este breviario, en los inicios de algunas patologías infecciosas, se pueden observar algún agravamiento del proceso clínico, dependiendo del agente infeccioso. En el caso del treponema de la sífilis, hoy sabemos que este microbio destruye la llamada membrana elástica de las arterias, lo cual le permite a nivel de nuestro cayado aórtico el dilatarse durante la presión sistólica y luego volver a su estado normal; esta membrana es nutrida por unos diminutos capilares llamados vasa-vasorum, que es por donde nos penetra el treponema y la destruye, perdiendo así la elasticidad, por lo que se ha de condicionar con el tiempo una gran dilatación conocida como aneurisma, que al estallar condición la muerte súbita de estos enfermos, desafortunadamente en algunos pacientes al usar penicilina y condicionar esta, una bacteriólisis masiva y súbita de los treponemas, se puede debilitar mas la pared del aneurisma, con consecuencias fatales; de ser una neuro-lúes se pudieran presenta convulsiones, monoplejia o una hemiplejia.

En otros casos, ello es debido a que la bacteriólisis inducida por los antimicrobianos, condicionan una liberación masiva de su Endotoxina si son Gram negativos del grupo enterobacterias o pseudomonas; lo que se nos ha de expresar por fiebre, sudoración, cefalea, caída de la tensión arterial, lo cual nos está informando el que se está desencadenando un conflicto inmuno-citológico que puede terminar en el temido Shock cardiovascular en los procesos septicémicos; motivo por el cual debemos tomar prontamente una urgente medida terapéutica de profilaxis. En el caso de que sea una infección por Gram positivos del tipo Corynebacterium difteria, el efecto bacteriolítico de los antimicrobianos, van a condicionar una brutal liberación de la Exotoxina diftérica, por lo que se nos puede complicar la insuficiencia respiratoria por el Crup laríngeo causado por las pseudomembranas diftericas; pero a lo que mas debemos temer, es al efecto Cardio-tóxico de esta Exotoxina, lo cual se nos manifiesta por alteraciones electro-cárdio-miogénicas al ECG, que se traducen por un alargamiento del segmento “QT”, del “PR” y del ángulo vectocardiográfico entre QRS y T. Clínicamente observamos: taquicardia, apagamiento del tono cardíaco con soplo de insuficiencia mitral funcional. Por lo que debemos estar preparados para una traqueostomía, control estricto de los signos vitales, un buen control de la sueroterapia antidiftérica con suero preferencialmente Homólogo (Inmuno Globulinas humana) y de la antibióticoterapia. Igual agravamiento se nos puede presentar en un cuadro desencadenado por la exotoxina Tetánica, cuando la penicilina produce su efecto bacteriolítico sobre el Clostridium tetani en su foco infeccioso. Estos agravamientos clínicos son los conocidos como Reacción de “Jarisch-Herxheimer, la cual debemos hoy día tener muy en cuenta en aquellos procesos infecciosos que comprometen mucho la sobrevida del paciente.

Valencia:10-12- 2015

INMUNO-CITO-QUÍMIA DEL SHOCK SÉPTICO A GRAM NEGATIVOS

(Y La temida reacción de Jarisch- Herxheimer )

Dr: Rafael Tobías Blanco Vilariño. Tema Nº 11

Médico Microbiólogo Clínico.

Universidad de Carabobo- Valencia- Venezuela.

Este complejo y mortal proceso, tiene su origen inmuno-patológico en la conocida Reacción de Sanarelli-Shwartzman, que se fundamenta en la unión del Antígeno “Ag” bacteriano vivo infectante: Enterobactérias, Pseudomonas, Bacteroides contra Anticuerpos “Ac” preformados del tipo IgG o IgM, que con antelación fueron elaborados NO específicamente contra estas Endotoxinas “Ag” infectantes, si no contra nuestros Saprófitos intestinales, producto de la constante bacteriemia postprandial con bacterias de este grupo; por ello es que a esta reacción se la define como Reacción inmunológica Inespecífica; que al dar origen a una reacción Endotoxina-Antiendotoxina, esta será reconocida por el Complemento “C´” por su Vía Alterna a partir de C3-C5 ó Anafilotoxina (ver Sistema del Complemento), dando así origen a un daño celular con la lisis de la Bacteria infectante, con la consiguiente liberación de la compleja molécula Lipo-Poli-Sacarídica (LPS), que constituye la Pared de los Gram negativos como “Ag” somático “O” o Endotoxina, la que al ser atacada por el “Ac-preformado” y la Anafilotoxina, ha de desencadenar una reacción Histotóxica endotelial o Reacción tipo III de Gell-Coombs, donde el Complejo “Ag-Ac-Complemento” al precipitar, condiciona un daño del endotelio vascular o histotoxicidad que da origen a la precipitación de las Plaquetas que darán así origen a la temida Trombosis Intravascular Diseminada; posteriormente los PMNN al tratar de fagocitar a este trombo séptico, liberaran enzimas contenidas en sus “fago-lisosomas” agravando mas el daño endotelial, de igual forma, en este complejo conflicto Inmuno-Cito-Químico mueren muchos Linfocitos, plaquetas, PMNN y las paredes de esos cadáveres citológicos contienen ácido Araquidónico, que será transformado en LCT4 y en PGD2 que estimulan la trombosis y agravan el proceso. (ver Leucotrienos). A ello, debemos anexar el efecto sensibilizante que produce la Endotoxina a los esfínteres arteriales pre-capilares y los venosos post-capilares a la acción de la Adrenalina, condicionando un muy importante secuestro del volumen sanguíneo de la micro-circulación en el territorio asplácnico; este secuestro sanguíneo compromete al débito cardíaco, condicionante de la hipotensión, sudoración, hipotermia y al colapso circulatorio de origen no cardiogénico, ya que la hipovolemia no es debida a deshidratación ni a hemorragias; lo cual es un aspecto muy particular de este shock.

Elementos alarmantes de la presencia de este Schok:

1-Hipertérmia súbita, precedida de calofrío.

2-Hiperventilación pulmonar (mas de 39 rpm), vasoconstricción periférica con piel fría y sudorosa.

3-Hipotension con alteración del débito cardíaco, acidosis y agitación psíquica.

4-Oliguría: con menos de 30 ml/min sin existir deshidratación.

5- Leucocitosis conTrombocitopénia.

6- Hipocomplementemia de C3-C5.

Sistema del Complemento (C´), el cual es un sistema de defensa natural del que nacemos dotados los humanos, constituido por un complejo multimolecular formado por 11 elementos clasificados de acuerdo a su acción en : Cq, Cr, Cs; seguido luego por C4, C2 y C3 y luego intervienen en cascada C5, C6, C7, C8 y C9. Pero creo que es necesario aclarar el que para que el Complemento (C´) actúe, es necesario que se haya sucedido la unión específica del Anticuerpo (Ac) con su respectivo Antígeno o Alérgeno (Ag), para que se desencadene así la llamada

VÍA CLÁSICA en tres fases:

1- Fase de Reconocimiento, donde las fracciones Cq-Cr-Cs, en presencia del Ión Calcio, reconocen la unión específica Ag-Ac; la cual es seguida inmediatamente por la

2-Fase de Activación donde intervienen C4-C2-C3 en presencia del Ión Magnesio, e inmediatamente se sucede la

3-Fase de Lisis donde se precipitan en cascada los factores C5-C6-C7-C8-C9; condicionando la lisis celular.

Pero el C´ puede también actuar por una vía mas expedita conocida como Vía Alterna, a partir de C3-C5, los cuales se conocen como ANAFILOTOXINA, vía que puede ser activada súbitamente por la Endotoxina de las bacterias Gram Negativas, por algunos inmunocomplejos donde interviene la IgE, pero mas frecuentemente cuando lo es la IgG4.

Leucotrieno:”LCT4” y la Prostaglandina: “PGD2”.

Entendamos, que como consecuencia del conflicto inmuno-citológico, muchos Mastocitos, Basófilos, Macrófagos y PMNN mueren y la membrana celular de estos cadáveres celulares contienen ÁCIDO ARAQUIDÓNICO, que al ser degradado por la Enzima LIPOOXIGENASA, lo transforma en “LCT4”el cual posee un potente efecto broncoespástico, que no cede a los antihistamínicos y que agrava el cuadro respiratorio de este complejo proceso clínico. De ser degradado por la Enzima: CICLOOXIGENASA, se ha de transformar en la prostaglandina “PGD2”, con un potente efecto inflamatorio tisular local.

Creo que con esta somera aclaratoria de los Elementos Clave, podremos entender mejor la interrelación entre las manifestaciones Inmuno-cito-químicas de los componente que intervienen en este temido SHOCK; como lo son los “Ac” preformados del tipo IgG e IgM, el Complemento y los Leucotrienos.

CONCLUSIÓN: En la fase inicial de este complejo proceso Inmuno-Cito- Químico, todo pasa inicialmente desapercibido tanto para el paciente como para el médico; ello debido a que las primeras alteraciones de índole biológicas, no han condicionado graves alteraciones fisiológicas con manifestaciones clínicas; esta fase es conocida como PRESHOCK, donde la presión arterial y venosa son normales, la piel es seca y caliente, el débito cardíaco es normal, existe una lucidez psíquica del paciente, pudiendo solo observarse una alcalosis respiratoria por hiperneas (mas de 30 resp/min).Posteriormente se ha de presentar un súbito cuadro de escalofrío, fiebre, sudoración, frialdad de las extremidades e inquietud psíquica del paciente (terror), lo cual es la expresión clínica del proceso coloidoclastico que se está sucediendo interiormente a nivel cito-molecular, donde están comprometidos los Linfocitos-T, con sus potentes linfoquinas, los Macrófagos, los trombocitos, Prostaglandinas, Leucotrienos etc., condicionantes de una hiperreactividad vascular, con intensa vasoconstricción periférica; fase denominada Shock sin Colapso, que se caracteriza porque el paciente presenta extremidades frías y sudorosas, hay tendencia a la inestabilidad tensional (80 mmHg), se detecta acidosis metabólica, hay oliguria por vasoconstricción renal, lo que condiciona un aumento de la urea y creatinina en sangre; posteriormente se ha de presentar, si no es superada farmacológicamente esta fase, la denominada fase de SCHOK CON COLAPSO, donde hay una vasoplejia con hipoxémia irreductible, lo cual se expresa por tensión sistólica menor 80 mmHg, presión venosa central totalmente caída, acidosis metabólica, extremidades cianóticas y anuria por necrosis tubular y obviamente muerte por COLAPSO NO CARDIOGÉNICO; pues ello, es debido a una hipovolemia funcional motivado al secuestro sanguíneo; por ello uno se extraña del enorme volumen de líquidos necesarios para restablecer la volemia en total ausencia de deshidratación y de hemorragias.

La Reacción de Jarisch- Herxheimer:

Ella es debida a que la bacteriólisis inducida por los antimicrobianos, condicionan una liberación masiva de su Endotoxina si son Gram negativos del grupo enterobacterias o pseudomonas; lo que se nos ha de expresar por fiebre, sudoración, cefalea, caída de la tensión arterial, lo cual nos está informando el que se está desencadenando un conflicto inmuno-citológico que puede terminar en un Shock cardiovascular; motivo por el cual debemos tomar prontamente una urgente medida terapéutica de profilaxis. En el caso de que sea una infección por Gram positivos del tipo Corynebacterium difetriae, el efecto bacteriolítico de los antimicrobianos, van a condicionar una brutal liberación de la Exotoxina diftérica, por lo que se nos puede complicar la insuficiencia respiratoria por el Crup laríngeo de las pseudomembranas; pero a lo que mas debemos temer, es al efecto Cardio-tóxico de esta Exotoxina, lo cual se nos manifiesta por alteraciones electro-cárdio-miogénicas al ECG, que se traducen por un alargamiento del segmento “QT” , del “PR” y del ángulo vectocardiográfico entre QRS y T. Clínicamente observamos: taquicardia, apagamiento del tono cardíaco con soplo de insuficiencia mitral funcional. Por lo que debemos estar preparados para una traqueostomía, control estricto de los signos vitales, un buen control de la sueroterapia antidiftérica con suero preferencialmente Homólogo (Inmuno Globulinas humana) y de la antibiótico terapia. Igual agravamiento se nos puede presentar en un cuadro desencadenado por la exotoxina Tetánica.

Criterio terapéutico:

Por lo complejo de su etiología y de sus manifestaciones fisiopatológicas, la conducta terapéutica no puede ser Estandarizada, por lo que ella estará supeditada a las diferentes alteraciones hemodinámicas predominantes; para lo cual se han de seleccionar los fármacos simpaticomiméticos de acuerdo a las alteraciones de la resistencia vascular periférica que impidan la instalación del Colapso irreversible, el restituir la volemia lo mas prontamente posible, lo que amén de impedir el colapso, mantiene la diuresis para la eliminación de los catabolítos tóxicos; debemos mantener el equilibrio ácido-básico, la adecuada respiración y obviamente el correcto uso de antimicrobianos que decapiten prontamente el foco infeccioso y, que nos cubra la asociación microbiana mas frecuente en estos procesos que son las bacterias aeróbicas con algunas anaeróbicas; como lo pudiera ser una Enterobacteria y un Bacteroide.

Dr: Rafael Tobías Blanco Vilariño.

Valencia:10-1-2016

htpp://blancovilario.wordpress.com/